Alguns dizem que as medidas mais rigorosas adotadas em nosso estado no início da pandemia só atrasaram a chegada para valer do coronavírus – seria preferível ter logo enfrentado o problema, sem o tal do achatamento da curva.
Será?

Compartilho a opinião de vários especialistas – nenhum de nós viveu uma situação tão dramática, tão fora de controle. O coronavírus nos pegou totalmente vulneráveis. Os conhecimentos foram surgindo em tempo real, quando já estávamos tratando pacientes extremamente graves. Informações vindo de todos os lados. Das fontes tradicionais às mais bizarras. 

Nós, profissionais da saúde, aprendemos a nos proteger melhor. Estamos nos infectando e morrendo menos. Logo compreendemos que não estávamos lidando apenas uma doença do aparelho respiratório – não era só uma pneumonia viral. O coronavírus traz também importantes alterações no sistema de coagulação do sangue – trombos se alojando em vasos pulmonares eram corresponsáveis pela brutal insuficiência respiratória. 

O uso correto de anticoagulantes melhorou - e muito - o prognóstico destes doentes. 

Fomos reconhecendo – e apreendendo a manejar - manifestações cardíacas, neurológicas, gastrointestinais e renais. Percebemos a imensa cascata inflamatória. Na tentativa de vencer o vírus o organismo lança mão de diversas substâncias que podem se voltar contra células saudáveis. 

Nesta linha, naqueles pacientes que precisam de oxigênio, o uso da dexametasona - um corticoide barato e antigo, desenvolvido em 1957 – reduziu a mortalidade em 30%. Nenhum outro medicamento até agora mostrou eficácia comparável na redução do número de mortes. 

O uso de soro de convalescente, tratamento centenário, voltou à tona, apesar de resultados ainda discutíveis. 

A utilização correta de técnicas de ventilação mecânica - muitas otimizadas durante a pandemia – e o treinamento das equipes, salvou milhares de pessoas. Uma análise recente de 24 estudos observacionais, publicado no jornal Anaesthesia, mostrou que a taxa de mortalidade em pacientes com Covid19 que precisaram de atendimento em unidades de cuidados intensivos, caiu de 60 para 40% de março até maio deste ano. Bom, mas uma taxa ainda muito alta comparada com os 20% observados em outras pneumonias virais.

E, sim, aprendemos que medidas de isolamento físico, higiene pessoal e uso adequado de máscaras podem fazer uma imensa diferença, permitindo inclusive que voltássemos a trabalhar com maior segurança. 

Este tempo também nos deixou mais perto de uma vacina que pode virar o jogo definitivamente a nosso favor. 

Sem dúvidas, está valendo a pena.

No início do século passado as principais causas de morte eram, de longe, as doenças infecciosas. Pneumonia, tuberculose e gastroenterite matavam a maior parte das pessoas, muitas vezes ainda crianças. “Quem tem um não tem nenhum”, era um provérbio da época, que retrata o dado demográfico de uma mortalidade infantil ao redor de 50% e nos recorda que, para ter um filho, as famílias deviam colocar no mundo pelo menos dois.
As melhorias nas condições sanitárias, os tratamentos efetivos e as vacinas foram mudando gradualmente este cenário. No Brasil e no mundo. Hoje as principais causas de mortes são as doenças cardiovasculares, entre elas o infarto do miocárdio e o acidente vascular cerebral. Na sequência as mortes provocadas por câncer. Um pouco abaixo, os homicídios - no ano passado tivemos pouco mais de 40 mil assassinatos no país - uma das mais altas taxas por habitante do mundo, segundo a
Organização Mundial da Saúde. Para chamar a atenção sobre a magnitude das doenças cardiovasculares no país, a Sociedade Brasileira de Cardiologia criou o Cardiômetro.
No modelo do Impostômetro, que fornece em tempo real o que o país está arrecadando (este ano já um pouco mais de 1,3 trilhão de reais), busca chamar a atenção sobre o número absurdo de mortes.
Como a maior parte destas perdas podem ser evitadas ou postergadas, este instrumento, além de mostrar o tamanho do problema, chama a atenção sobre importância do tratamento dos fatores modificáveis de risco – obesidade, sedentarismo, hipertensão arterial, diabete mellitus, tabagismo, entre outros. Acessando hoje o Cardiômetro vemos que nos últimos 22 dias morreram 23.800 pessoas por todas as doenças cardiovasculares no Brasil – infarto, arritmias, insuficiência cardíaca, miocardite, acidente vascular isquêmicos e hemorrágicos etc. Dividindo pelo número de dias, em torno de 1000 mortes diárias – a média histórica dos últimos anos.
Aproveitando, uma das afirmações que mais circulam nestes meses de pandemia é que morrem muito mais pessoas infartadas ou de câncer do que por complicações associadas ao novo coronavírus. 
Há alguns meses morrem tantas ou mais pessoas pelo Covid-19 no Brasil do que todas – todas - as doenças cardiovasculares. E muito mais do que de câncer, doenças respiratórias crônicas, acidentes ou homicídios.
No texto introdutório do Cardiômetro a Sociedade de Cardiologia afirma que criou este medidor porque, apesar das doenças cardiovasculares serem as que mais matam no país, muita gente não se preocupa. Com o coronavírus também não.

O Centro de Controle e Prevenção de Doenças (em inglês: Centers for Disease Control and Prevention – CDC) é um dos mais respeitados centros de pesquisa sobre doenças infecciosas do mundo. Há poucos dias atualizou as informações sobre o tempo de isolamento para doentes com o Covid-19.

Novos e mais robustos estudos mostram que quando pesquisado pela técnica do RT-PCR (aquela do “cotonete”) o novo coronavírus pode ser encontrado nas vias aéreas superiores por até 12 semanas. No entanto, após 10 dias dos sintomas iniciais, em pacientes com doença leve a moderada, não foram encontrados vírus competentes para replicação.

Ou seja, o teste pode resultar positivo – até porque o exame do RT-PCR pode detectar pequenos fragmentos de vírus, mesmo quando ele já está morto – mas estes vírus/fragmentos não tem a capacidade de infectar outras pessoas.

A exceção se daria naqueles pacientes que tiveram formas graves da doença ou são imunodeprimidos. Nestes, vírus passíveis de serem transmitidos foram
encontrados até 20 dias após o início dos sintomas.

Não existem estudos que validem estes achados em crianças – todos estes trabalhos foram feitos em adultos. Segundo o CDC estratégias baseadas em testes (RT-PCR) para determinar o fim do isolamento domiciliar não são mais recomendadas, exceto em certas circunstâncias – pacientes imunodeprimidos ou situações especiais a serem
consideradas pelo médico assistente.

A determinação anterior dizia que o doente deveria ficar isolado por no mínimo 10 dias após o início dos sintomas desde que estivesse pelo menos 72 horas sem febre ou sintomas respiratórios.

As 72 foram reduzidas para 24 horas.

E a “melhora nos sintomas respiratórios” foi expandida para “melhora dos sintomas”, reconhecendo as novas apresentações que sabemos ser associadas a infecção pelo novo coronavírus. 

Para os assintomáticos, o isolamento pode ser descontinuado 10 dias após a data da realização do PCR.

O CDC diz também que, apesar de relatos esparsos, até o momento a reinfecção pelo Covid-19 não foi definitivamente confirmada.

Sabe-se, porém, que pessoas contaminadas com o betacoronavírus (parente dócil do Covid-19, agente de infecções leves) se tornam susceptíveis novamente após cerca de 90 dias.

Resumindo:
1. Os 14 dias de isolamento que adotamos por aqui estão de bom tamanho.
2. Não esperar resultados de testes de PCR para tirar pacientes do isolamento – a não ser em situações muito particulares.
3. Testes sorológicos (IgM/IgG) não tem nada a oferecer neste contexto.
4. Pacientes com quadros graves ou imunodeprimidos devem manter o isolamento por pelo menos 20 dias.

O pulmão é um órgão excepcional. Formado por cerca de 300 milhões de alvéolos – minúsculos sacos aéreos – esticado como um tapete teria a superfície equivalente a uma quadra de tênis. 

Ar e sangue nos pulmões são separados por uma membrana com espessura difícil de imaginar - 200 vezes menor que uma folha de papel. Esta estrutura imensa e delicada faz com que a absorção de gases ou partículas seja absurdamente rápida. Tanto para o bem quanto para o mal. Troca rapidamente com o ambiente oxigênio e gás carbônico. Mas também permite que uma droga inalada atinja o cérebro com velocidade equivalente à aplicada na veia. 

A Organização Mundial da Saúde estima que morram de forma prematura 4 milhões de pessoas ao ano em consequência de poluição ambiental em áreas externas. Entre as principais doenças provocadas ou exacerbadas estão doenças cardíacas, derrames cerebrais, diversos tumores - com destaque para o câncer de pulmão - e diferentes doenças respiratórias, agudas ou crônicas.

Os principais implicados nestas mortes são materiais particulados e gases como ozônio, dióxido de enxofre e de nitrogênio, além do monóxido de carbono. Juntando a vulnerabilidade da membrana alvéolo capilar com a poluição ambiental – grande parte dela emitida pelo cano de descarga dos carros – chegamos na nossa avenida Centenário.

Diariamente são centenas de pessoas caminhando, correndo e andando de bicicleta nas calçadas e canteiro central ao longo dos seus oito quilômetros. Ao lado, milhares de carros, numa intimidade semelhante àquela do ar e sangue nos pulmões. Para piorar, marcando encontro na mesma hora do rush. Poluição direto na veia.

Os estudos têm consistentemente mostrado que praticar exercícios físicos em lugares poluídos ainda é melhor do que não fazer exercício algum. Dr. Paulo Saldiva, ciclista e pesquisador da USP, uma das maiores autoridades em poluição atmosférica do país já fez seus cálculos: “Fazendo uma conta muito contra a bicicleta, calculo que eu perca uns cinco ou seis meses de vida por causa da poluição que recebo ao pedalar. Mas eu ganho uns três anos e meio ou quatro anos graças ao exercício. Dá um saldo positivo de alguns anos”. Mas, já que conseguirmos vencer a preguiça, vale a pena procurar um lugar mais seguro – e temos lugares imensamente mais adequados do que a nossa principal via axial.

O nosso código de ético é enfático – “é proibido ao médico prescrever tratamento ou outros procedimentos sem exame direto do paciente”. Sem espaço para atendimento virtual.

A pandemia levou o Conselho Federal de Medicina a flexibilizar esta norma e implementar em caráter emergencial e temporário a telemedicina no país. A liberação ocorreu em 23 de março - tínhamos então 34 óbitos pelo novo coronavírus.

Os evidentes riscos do atendimento presencial para os pacientes e profissionais da saúde tornou a decisão inevitável.  E nós que havíamos aprendido que o exame físico era inseparável da consulta médica, tivemos que nos adaptar.
Melhor que na nossa especialidade quase sempre o diagnóstico é inferido ao final da anamnese - a fase inicial da consulta onde ouvimos, de forma padronizada, a história do paciente.

Logo surgiram as plataformas de atendimento que inclusive permitem a gravação de toda a consulta, gerando a necessária segurança jurídica. O agendamento é feito da forma tradicional, com a secretária no consultório.

Combinado o horário, a conexão é feita através do endereço de e-mail. Aí a primeira surpresa nesta medicina virtual – muitas pessoas não têm e-mail. Buscamos um emprestado. Mas as vezes só o WhatsApp mesmo – esse é universal, até os
mais velhos se viram bem com ele.

Sempre no início da consulta uma preocupação – a conexão vai dar certo? O paciente vai saber acessar a plataforma? A tranquilidade chega quando vemos e ouvimos o paciente – o sistema está funcionando. Daí para a frente é como se estivéssemos no consultório.

É fácil estabelecer a empatia - relação médico paciente independe da forma de conexão. A expressão facial e o padrão respiratório do paciente já nos permitem avaliar de pronto a gravidade da situação.

A falta do exame físico pode ser parcialmente substituída por uma anamnese mais acurada e detalhada. Os exames laboratoriais e radiológicos, quando necessários, são solicitados e os resultados rapidamente acessados.

Em novo contato virtual explicamos as condutas a serem tomadas e encaminhamos o tratamento. A receita chega diretamente no celular do paciente que, apresentando o QR code na farmácia, retira seus medicamentos. Diferente da consulta tradicional, o que realmente muda é a frequência dos retornos.

Especificamente no caso dos pacientes com coronavírus, o acompanhamento é diário até a resolução do processo. Método laborioso, mas fundamental numa doença em que tudo pode mudar em poucas horas.

Com suas limitações a telemedicina tem muito a oferecer. Bem regulamentada e feita de forma ética deve permanecer após a pandemia.

A indicação do uso generalizado de máscaras foi uma das maiores inovações desta pandemia.

Apenas no início de junho a Organização Mundial da Saúde rendeu-se às evidências e passou a indicar o seu uso em ambiente comunitário.

“Máscaras podem fazer mais do que proteger os outros durante COVID-19: reduzindo o inóculo do SARS-CoV-2 para proteger o usuário” foi um artigo recente publicado pela Dra. Mônica Gandhi, da Divisão de Doenças Infecciosas da Universidade da Califórnia.

Defende a teoria que exposição a menores concentrações de partículas virais (o inóculo) pode levar a formas menos severas da doença. Há plausibilidade – menos vírus, maior a probabilidade de o sistema inato de defesa evitar a infecção.

Esta proposição não é nova.

Desde 1938 existe o conceito de LD50 - dose letal que mata 50% dos animais expostos a determinadas concentrações virais.

Experimentos feitos em humanos com o vírus da Influenza A já mostravam que quanto maior o inóculo, maior a gravidade dos sintomas.

Alguns exemplos são utilizados na publicação.

Hamsters expostos à contaminados pelo coronavírus, separados por tecido usado em máscaras cirúrgicas, tiveram menos infecções. E, quando doentes, apresentaram manifestações mais leves.

Em humanos estudos observacionais nos dão bons indicativos.

Navios de cruzeiros são bons modelos – diversas pessoas confinadas.

Em fevereiro houve o surto no navio Diamond Princess, com 3700 passageiros. Após a detecção de um passageiro infectado que desembarcou em Hong Kong, todos a bordo foram obrigados a ficar numa hoje impensável quarentena.

Ao final, 712 passageiros infectados e 10 mortos.

Naquela fase o uso de máscaras não era usual.

Dos infectados, 80% tiveram sintomas.

Contrasta a expedição que partiu em março de Ushuaia, Argentina, para um cruzeiro pela Península Antártica. Na saída, todos os 128 corajosos passageiros e 95 tripulantes (a OMS já havia declarado que estávamos em uma pandemia) estavam bem.

No oitavo dia um passageiro apareceu com febre. Os protocolos de isolamento foram imediatamente iniciados e todos começaram a usar máscaras cirúrgicas. Para aqueles que tinham contato com os sintomáticos, máscaras N95 - aquelas que são usadas em ambiente hospitalar.

Dos 128 comprovadamente infectados, apenas 19% com sintomas.

Seja esperto. Use máscara

Volnei Morastoni, que virou motivo de piada ao propor a aplicação retal de ozônio como tratamento para pacientes infectados por coronavírus, já havia sido prefeito de Itajaí em 2005. Foi também deputado estadual por 4 mandatos e de 2011 a 2014 presidiu a Comissão Estadual de Saúde.

Tem formação em pediatra e saúde pública. Há algum tempo é adepto da homeopatia.

O Ozônio

Nosso conhecido por participar da absorção da radiação ultravioleta emitida pelo sol, é motivo de discussão entre os defensores do meio ambiente. Na prática é geralmente utilizado como desinfetante de ambientes e piscinas.

Há algum tempo o seu uso tem sido testado em humanos. Os milagres de sempre: auxiliar no tratamento do câncer, dores em geral, problemas circulatórios e a procurada melhora da imunidade. Prova de eficácia, nenhuma.

Tanto que o Conselho Federal de Medicina proíbe expressamente aos médicos a sua prescrição. Só libera o seu uso em ensaios clínicos que tenham sido aprovados pelos
órgãos competentes.

Evidências

Mas, com tantas novidades, haveria algum estudo que daria suporte a proposição corajosa do prefeito? Fomos lá pesquisar.

O ClinicalTrials.gov é um portal utilizado pelos pesquisadores do mundo todo. Lá expõem o que será avaliado, de que forma e como os resultados serão apresentados.
Buscando por coronavírus e ozônio encontramos 3 estudos. Um deles sobre a modulação da flora intestinal, outro como prevenção e apenas um como tratamento.

Números nada animadores para justificar a exposição do prefeito em redes sociais.

Itajaí

Tem os piores índices no controle de coronavírus no estado. O número de mortos por lá (107) é quase o triplo de Criciúma (39).

Morastoni já havia causado polemica ao propor o uso de cânfora (por via oral) buscando aumentar a tal da imunidade de seus munícipes.

Até aí não havia mexido com o intestino de ninguém. Aí veio a pérola: aplicação retal de ozônio. “Uma aplicação tranquilíssima, rapidíssima de dois minutos com cateter fino, com um resultado excelente”.

Sua afirmação teve o respaldo do cardiologista Arnoldo de Souza, presidente da Sociedade Brasileira de Ozonioterapia, que ao exaltar a medida, acrescentou que a aplicação de ozônio pelo ânus é uma opção "dez vezes mais barata" do que a versão intravenosa.

O que seria apenas mais uma entre tantas loucuras da pandemia ganha outra dimensão quando somos informados que os proponentes desta bobagem foram recebidos pelo atual
Ministro da Saúde.

Fica cada vez mais difícil nos livrarmos com decência desta pandemia.

Dentre as explicações da origem da palavra medicina, uma é que viria do latim mederi - buscar o melhor caminho.

Não é uma ciência exata – longe disso. Bons médicos juntam as melhores evidências disponíveis com a experiência adquirida em anos de prática.

Trabalhamos com probabilidades, não certezas.

Uma das melhores fontes para busca destas evidências é a Colaboração Cochrane.

São quase 30 mil pesquisadores em mais de 100 países.

Filtram os melhores estudos e os analisam através de técnicas específicas, gerando revisões sistemáticas – nossas melhores evidências.

Nesta linha, avaliaram há pouco a sensibilidade e o momento ideal para realização dos testes sorológicos para o Covid19 - aqueles que medem a presença de anticorpos (IgG e IgM).

Foram encontradas 11.000 publicações sobre o assunto.

Selecionaram 54, metodologicamente corretas e relevantes. Somando os dados, 16.000 testes.

Resultados

A sensibilidade (proporção de testes positivos naqueles que realmente tiveram a doença) é relacionada ao momento da realização do exame.

Testes para detecção de IgG e IgM realizados entre o 8º e o 14ª dias após o início dos sintomas identificaram apenas 70% dos que tiveram o COVID 19.

Quando analisaram os feitos entre o 15º a 35º dias observaram resultados acurados em 90% dos casos.

Não existem estudos suficientes para avaliar a sensibilidade destes testes após 35 dias.

Na prática

Algumas empresas exigem que seus funcionários retornem ao trabalho se após o 7º dia do início dos sintomas os testes sorológicos forem negativos.

Ou que permaneçam afastados se o IgM ainda está positivo.

Nas duas situações, erros que podem custar muito.

Funcionários em casa sem necessidade.

Ou pior, pessoas ainda contaminadas no ambiente de trabalho.

Teste sorológico isolado não tem função diagnóstica. Também não determina quando encerrar o isolamento ou a quarentena.

Melhor seguir as recomendações – atualizadas - da Organização Mundial da Saúde:

para pacientes sintomáticos, liberar do isolamento (voltar ao trabalho) 10 dias após o início dos sintomas, mais - pelo menos - 3 dias adicionais sem febre ou sintomas respiratórios.

Já percebendo que não será simples sair desta pandemia, as pessoas buscam insistentemente saber quando teremos uma vacina eficaz e disponível. 

Moderna, Sinovac e Oxford são as marcas do momento. Mas existem quase 200 vacinas sendo testadas contra o coronavírus. A sua descoberta certamente ficará como um marco na história – como uma nova corrida espacial, laboratórios brigando para ser o primeiro a “pisar na lua”.

No meio de tanta expectativa, chama a atenção e preocupa o crescente movimento antivacina. 

Que não é novo.

A primeira vacina eficaz foi contra a varíola.

Em 1796, o médico britânico Edward Jenner imunizou um menino de 8 anos, utilizando o pus de uma ordenhadeira que apresentava uma forma branda da doença, a varíola bovina.

Aí começou a briga.

Naquela época alguns já não aceitavam a técnica. Não só por motivos médicos ou sanitários. A vacina seria “uma tentativa dos homens se oporem às punições de Deus por seus pecados”.

Alguns anos atrás Andrew Wakefield publicou um estudo na revista Lancet, levantando a possibilidade de um "vínculo causal" da vacina MMR, que protege contra sarampo, rubéola e caxumba, com autismo.Descobriu-se depois que Wakefield estava envolvido com um pedido de patente para uma vacina contra sarampo que concorreria com a MMR. Outros autores do artigo admitiram depois que diversos dados do trabalho haviam sido falsificados. Acabou tendo seu título de médico cassado.

Mas o estrago estava feito. E as redes sociais não perdoaram.

Teorias da conspiração e desinformação circulam livremente. Até Bill Gates entrou agora no rolo – estaria ajudando a desenvolver vacinas que inoculariam microchips na população.

Bobagem e coisa de ignorantes?

Artigo recente (“Mesmo o Covid 19 não pode matar o movimento antivacina”) publicado no British Medical Journal mostra que entre 1000 pessoas entrevistadas em Nova Iorque somente 59% aceitariam tomar a vacina. E apenas 53% a dariam para seus filhos.

Antony Fauci, o epidemiologista norte americano que orienta presidentes desde a década de 80 – e tenta segurar Donald Trump - já fez as contas: se a vacina for 70 a 75% efetiva e 1/3 dos americanos se recusarem a usá-la, a imunidade de rebanho será improvável.

E todo o imenso trabalho poderá ser desperdiçado.
 

Na época da faculdade, meados da década de 80, tínhamos aulas de psiquiatria na Clínica Olivé Leite, conhecida em Pelotas como Roxo. Este termo vinha do antigo nome, Sanatório Dr. Henrique Roxo, apesar de alguns fazerem referência as cores dos altos muros. Na ocasião a política para tratamento de parte dos doentes mentais eram internações prolongadas. Era o nosso antigo Rio Maina.

Nosso professor era o Dr. Sérgio Olivé Leite, filho do fundador do manicômio.

Tínhamos pouco mais de 20 anos. Aquela experiência era esperada, mas temida. Como lidar com pessoas que pareciam tão diferentes, numa época em que aquela especialidade dispunha de tão poucos recursos?

Até onde sabíamos não eram mais utilizados eletrochoques, mas estava escrito que em 1949 Avelino Costa trouxera de Chicago para Pelotas esta técnica – “achavam” naquela época que era um tratamento eficaz. Ainda não havia surgido a medicina baseada em evidências, o que valia era a experiência de médicos bem considerados pela comunidade – científica e local.

As aulas eram frequentemente interrompidas por enfermeiras que vinham dizer que determinado doente estava muito agitado, outros, que por seu estado depressivo, não queriam sair do quarto ou alimentar-se.

E, inexperientes, ficávamos curiosos quando nosso professor tranquilamente dizia: pode dar aquela dose do Materiner. Dependendo da intensidade dos sintomas mudava a cor prescrita, mas sabíamos que os casos graves recebiam o Materiner Vermelho. E como geralmente a enfermeira não voltava, entendíamos que o doente havia melhorado.

Na sequência do curso aprendemos que Materiner significava Matéria Inerte – cápsulas de talco colorido. Ali tivemos a primeira experiência prática do poder do placebo.

Quem nunca recebeu da mãe um copo de água com açúcar, para acalmar “os nervos”?

Placebo por definição é qualquer substância ou tratamento inerte, empregado como se fosse ativo. Mas que realmente provoca um efeito positivo, com real melhora dos sintomas.

Mas nada a ver com o coronavírus.
 

Com estas semanas de infecções frequentes por coronavírus temos atendido dezenas de pessoas com sintomas suspeitos. Quase que invariavelmente ligam com o diagnóstico pronto. Relacionam a tosse com suposta sinusite. A falta de ar é aquela asma que há vários anos não se manifestava. Perdeu o olfato, mas é a rinite. A diarreia, uma comida que não estava bem conservada. E, também, claro, é só uma “gripezinha”.

Mas, pode ser Covid?

Em épocas de pandemia, mesmo naqueles casos leves, pelas implicações de isolamento e quarentena de contatos, temos a obrigação de sempre ter o coronavírus em mente. Perder esta oportunidade de diagnóstico precoce pode levar a consequências desastrosas.

Sintomas

Lembrar que 30 a 40% dos casos são assintomáticos. Mas que podem transmitir a doença. Quase sempre achamos que infecções respiratórias – pelo menos as mais severas - vem acompanhadas de febre. Na Covid, pouco menos da metade dos pacientes tem temperatura elevada.

Tosse, em 50%.

Aquele mal estar que estamos acostumados a sentir quando estamos gripados, como dores musculares, cefaleia e dor na garganta, em 20 a 30%. Um número menor ainda tem diarreia. Desconforto respiratório, 1/3 dos infectados. Estes dados são obtidos de um relato de 370.000 casos confirmados de Covid-19 apresentados pelo Centro de Doenças Infecciosas dos EUA. Sintomas muito inespecíficos. No caso do Covid, o diferencial é a perda de olfato. Se presente, a probabilidade da doença aumenta muito. No mais, parece uma gripe “normal”.

E depois?

Buscamos saber se houve contato com pessoas sabidamente doentes. Ou exposições a eventos sociais – que não deveriam ocorrer nesta época – sem proteção adequada. Os exames dependem da gravidade e do tempo de aparecimento dos sintomas.

É erro grosseiro sair atrás de exames sorológicos por sua conta – o tal de IgG e IgM – logo no início. O IgM demora em torno de 8 dias para positivar. O IgG, até 2 semanas. O ideal seria o RT PCR – o do “cotonete” – mas este não temos disponível para resultado rápido em nosso meio. Com tantas incertezas, procure seu médico ou serviço de saúde – desde que eles entendam do manejo de todas estas variáveis. Da nossa parte, o que nos dá segurança é o contato frequente com o paciente. Como bem sabemos, a grande maioria evolui bem. Mas alguns precisam de medidas pontuais – que não podem demorar. 

Lemos que a empresa de biotecnologia americana Moderna divulgou detalhes da vacina que vem desenvolvendo contra o novo coronavírus. O título numa conceituada revista nacional de economia e negóciospega pesado: 100% de sucesso! Cita como fonte de tanto otimismo artigo publicado esta semana no New England Jornalof Medicine, uma das revistas médicas de maior prestígio no mundo.

Antes de entramos nos detalhes, é importante que entendamos como medicamentos –e vacinas – são testadas. São os ensaios clínicos. Existem fases a serem ultrapassadas. Na fase 1 o medicamento/vacina é testado em um pequeno grupo de pessoas. O objetivo é estabelecer segurança e/ou tolerância, também tentando avaliar a dose apropriada. 

A fase 2 também é considerada inicial, mas usa um número maior de indivíduos que na fase anterior. Já existe uma amostragem mais elaborada. Agora os cientistas já estão começando a avaliar a eficácia, sempre buscando mais dados de segurança.

Já a fase 3 é desenhada para ser definitiva. São usadas grandes amostras, com técnicas refinadas de amostragem e escolha de grupo controle – que não usam o medicamento e servem para comparação. Geralmente são testadas milhares de
pessoas, muitasvezes em diversos países.

Os dados obtidos são então analisados por sofisticadas técnicas estatísticas. Tendo passado com sucesso por estas 3 fases, o medicamento é considerado apto para ser utilizado.

Voltando à vacina da Moderna: oque diz o artigo da New Englandque gerou tanta euforia?

Tem o título de “Imunogenicidade de uma candidata a vacina contra o Sars-CoV-2”. Há interesse especial da classe científica por utilizar uma técnica diferente das usuais, usando o RNA mensageiro.

Relata os achados preliminares de um estudo de fase 1, quando foram avaliados 45 adultos sadios, de 18 a 55 anos de idade. O objetivo era avaliar a segurança e a  capacidade de gerar resposta imune. Foram administradas 2 doses com um intervalo de 28 dias.

O resultado foi adequado em todos os participantes e nenhum efeito colateral significativo foi observado. Termina dizendo que “estes achados suportam a exploração adicional desta vacina”. 

A velocidade com que foi desenvolvidaé fantástica. Do início dos estudos até a fase 1 foram apenas6 meses. O tempo habitualéde 3 a 9 ANOS. Apesar do bom resultado, a vacina da Moderna está na fase 1. 

As de Oxford e a chinesa Sinovac já estão sendo testadas no Brasil – e estão em fase 3.

A corrida para ser a “primeira vacina” será boa. 

Esperamos que seja rápida.

Até os trabalhos de Louis Pasteur, em fins de 1880, a teoria miasmática dominava o mundo médico – algo de putrefeito no ar, insalubre, provocaria as doenças. Nesta percepção, desde os tempos bíblicos, já era comum o isolamento de pessoas com doenças supostamente contagiosas.

No entanto, o pioneirismo do uso sistemático deste isolamento preventivo é creditado à cidade de Veneza. O receio da peste negra – que dizem ter matado 1/3 da população europeia da época - fazia com que os navios ficassem nos portos durante 30 dias, período que inicialmente achavam ser suficiente para, caso houvesse algum caso incubado, a doença se manifestasse. Era o Trentino. Como parece que os 30 dias não garantiram a segurança da cidade, esticaram para “quaranta giorni”. Quarenta dias – daí a nossa quarentena.

Antes das recomendações, precisamos entender o que é período de incubação - o tempo decorrido entre a infecção e o início dos sintomas. No caso do coronavírus a média para aparecimento dos sintomas é de 5 dias. E 97% dos sintomáticos notarão que não estão bem em 11 ou 12 dias. 

O conhecido 14 dias é um arredondamento com margem de segurança. Já sabemos que isolamento é para pessoas doentes.

A quarentena é feita para restringir os movimentos e contatos de pessoas SAUDÁVEIS, mas que possam ter sido infectadas alguém doente.

A definição de contato no contexto do coronavírus é importante:

• Ter estado próximo – 1 a 2 metros (americanos falam em 6 pés – 1,83 m) durante pelo menos 15 minutos 
• Ter contato físico direto - beijar ou abraçar, por exemplo
• Ter compartilhado utensílios para comer ou beber
• O doente ter espirrado, tossido ou de alguma forma “jogado” gotículas respiratórias em você

Se houve contato com alguém doente ou com suspeita de estar infectado no seu trabalho, por exemplo, o afastamento preconizado é de 14 dias após o último contato. Fácil. Durante estes dias você poderá estar incubando a doença e é um potencial transmissor – e deve ficar em quarentena. 

Os cálculos podem ser bem diferentes quando você mora com um doente. O número de dias de quarentena muda, na dependência das possibilidades de isolamento do infectado. Se ele conseguir se afastar completamente de vocês, valem os 14 dias.
Caso haja contatos adicionais neste período de quarentena, o prazo é maior. E se realmente o isolamento for impraticável, maior ainda. As vezes até mais de 3 semanas. 

Na dúvida, converse com seu médico ou agente de saúde que está lhe acompanhando. Esta é a estratégia adotada por todos os países que se saíram bem na luta contra o coronavírus. Diagnóstico precoce – com PCR – e isolamento dos casos/quarentena adequada para os contatos.

O tradicional Dicionário Oxford há algum tempo vem escolhendo a ”palavra do ano”. Em 2019 a eleita foi “emergência climática”. O termo teve um aumento de cem vezes na quantidade de usos, saindo de uma "relativa obscuridade para se tornar um dos termos mais proeminentes — e mais debatidos — de 2019”. Este ano não será necessária muita pesquisa – está fácil o para coronavírus. Mas existem outras palavras fundamentais: testes moleculares e sorológicos, isolamento e quarentena. Apesar de não terem impacto a ponto de virarem celebridade de dicionário, são fundamentais para que possamos nos proteger.

Primeiro, e de novo, os testes. O teste para diagnóstico, que diz se você está ou não doente é o PCR. Testes sorológicos, que medem os anticorpos, positivam apenas dias depois. Quando o tempo para que sejam adotadas medidas eficazes de isolamento já passou. 

Isolamento deve ser feito por quem está doente. Quarentena, para quem tem ou teve contato com o doente. 

Não é firula de linguagem. As medidas a serem adotadas são diferentes. E as pessoas não estão se dando conta disso, usam 14 dias como um número que resolve qualquer situação. Estas determinações são as preconizadas pelo Centro de Controle de Doenças Infecciosas dos EUA e pela OMS, publicadas por esta última em 27 de maio passado, substituindo a de 12 de janeiro – as informações mudaram.

Primeiro, isolamento para pacientes sintomáticos: 10 dias após o início dos sintomas, mais PELO MENOS 3 dias adicionais sem sintomas – sem febre (não usando antitérmicos evidentemente) e sem sintomas respiratórios.

Vamos usar o dia 1º de agosto como exemplo, fica mais fácil. Você iniciou com sintomas neste dia - e melhorou em seguida. Terminará seu isolamento – e o risco de contaminar outras pessoas – dia 13. Dez dias após o início dos sintomas, mais os 3 dias de margem de segurança. 

Agora, se os seus sintomas permanecem por 20 dias – mantem períodos febris ou continua tossindo – a conta muda. 20 dias + 3 dias. Você só deverá sair do isolamento no dia 24. 

Evidentemente existem dificuldades para aplicar este critério. Conversando diariamente com pacientes infectados pelo coronavírus, muitas vezes não conseguimos determinar a data precisa do início dos sintomas. “Comecei com febre ontem, mas não estava me sentindo bem, com cefaleia e dores no corpo há alguns dias”. Também o término: “a febre cedeu, mas continuo não me sentindo bem, ainda com tosse”. 

Na dúvida, erre para mais. Ou converse com seu médico/profissional de saúde que está lhe acompanhando. Mas como ter certeza de que não vou contaminar mais ninguém? Dois testes de PCR negativos com intervalo mínimo de 24 horas. No momento, impraticável no nosso meio. 

Amanhã continuamos.

Talvez seja uma comparação pouco criativa, mas penso que cabe. Há poucos anos vivemos uma intensa polêmica quanto ao direito de os pacientes com câncer terem acesso a fosfoetanolamina, substância desenvolvida a partir do óleo de mamona.

Desenvolvida em fins de 1980, virou polêmica em 2015 quando a Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA - proibiu sua comercialização por falta de qualquer evidência mostrada em estudos clínicos adequados. 

Seguiu-se uma intensa cobertura jornalística e discussão pública, que culminou com a assinatura pela presidente (a) Dilma Rousseff, em março de 2016, de projeto encaminhado por 26 deputados, um dos quais Jair Bolsonaro. Direita e esquerda caminhando juntos para que o povo brasileiro tivesse acesso à “pílula do câncer”, uma vitória da esperança, como salientado na época.

Essa lei foi rapidamente derrubada pelo STF como inconstitucional. Estudos posteriores mostraram que realmente esta droga não era efetiva contra “todos os tipos de câncer” – a única evidência encontrada de melhora foi em câncer de pele – de ratos.

A fama adquirida na época fez com que, apesar de não vendida como tratamento, possa ser comercializada como suplemento alimentar – R$ 1.140 o frasco – nas redes de lojas virtuais.

E a Ivermectina?

Descoberta em 1975 e no mercado desde 1981 – há 40 anos - é aprovada pela ANVISA e considerada medicamento essencial pela Organização Mundial da Saúde. As indicações formais são infestações por piolhos, sarna, ascaridíase – nossa lombriga – e outras verminoses.

Como chegou no coronavírus? 

Pesquisadores de Melbourne, Austrália, avaliaram a atividade antiviral da Ivermectina em relação à SARS-CoV-2. Infectaram células cultivadas em laboratório e em seguida adicionaram o medicamento – e parte significativa dos vírus morreram após 48 horas. O próprio líder do estudo, Dr. Kylie Wagstaff, chama a atenção que era um estudo experimental, in vitro. 

Importante mostrar que a Ivermectina também demonstrou ser eficaz IN VITRO contra uma ampla gama de vírus em laboratório, incluindo os HIV, Dengue, Influenza e Zika. Alguém já ouvir falar em tratamento destas doenças com Ivermectina?

Artigo publicado no site medRvix, associado ao British Medical Journal e a Universidade de Yale, no dia 22 de maio, estuda as doses que seriam necessárias em humanos para atingir as concentrações usadas no estudo in vitro – e verificaram que são dezenas de vezes superiores as doses recomendadas – provavelmente inatingíveis, em suas palavras. E muito tóxicas.

Quem acessar hoje o PubMed, maior portal de busca de artigos científicos na área médica do mundo, e colocar as palavras coronavírus e tratamento, receberá 12.755 citações. Quem digitar coronavírus e Ivermectina, apenas 22 resultados – o que mostra a importância dada pela classe científica a este tratamento.

Frederico Fernandes, um dos melhores pneumologistas da nova geração, atual presidente da Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia, postou há pouco no seu Twitter: “Prescrever um remédio porque tenho fé e que é melhor do que nada, não é medicina. É curandeirismo”. 

Mas qual o real risco do uso da Ivermectina? 

Tomar pensando estar protegido do coronavírus. Ou que, se ficar doente, que existe um medicamento eficaz.E deixar de tomar aquelas impopulares medidas que sabemos funcionar. Caso recebesse um diagnóstico de câncer, hoje aceitaria que seu tratamento fosse feito com a fosfoetanolamina?

No último domingo voltamos a assistir corridas de fórmula 1. Apesar da falta do Galvão Bueno – alguns devem ter gostado - passou uma impressão de que estamos voltando ao “normal”. Para que esta corrida acontecesse foram tomadas medidas rigorosas de segurança. Às já conhecidas – afastamento físico, higienização frequente das mãos e uso de máscaras – foram acrescentados testes frequentes. Todos os envolvidos foram testados antes de saírem de seus países, ao chegarem ao paddock e depois a cada 5 dias. 

Este protocolo é um pouco menos exigente do que o anunciado por Ross Brawn, o engenheiro e atual diretor-esportivo da Fórmula 1, que em maio revelou a intenção da categoria providenciar testes a cada dois dias. Nesta primeira etapa foram feitos cerca de 4 mil testes, ao custo de pouco mais de 200.000 euros. Nenhum positivo, informaram.

Mas que testes?

Existem basicamente duas categorias de testes para detecção do coronavírus. O teste molecular, que detecta a presença do vírus – o PCR - e os testes sorológicos, que detectam a presença de anticorpos. Esses são proteínas produzidas por determinadas células de defesa do nosso sistema imunológico para frear a multiplicação do vírus.

O teste do PCR, aquele do “cotonete” pode ser feito a partir do primeiro dia dos sintomas, idealmente a partir do terceiro dia – e permanece positivo por aproximadamente 10 dias. Mesmo pessoas assintomáticas, estando infectadas, podem ter o teste positivo.

Já os testes sorológicos, conhecidos por testes rápidos, por dependerem da resposta imunológica, só positivam vários dias depois. O laboratório Fleury, um dos mais respeitados do país, em seu site, recomenda que o teste seja feito pelo menos 10 dias após o início dos sintomas. Idealmente 14 dias.

Resumindo, o teste molecular, o PCR, é para firmar o diagnóstico, aquele que permite que medidas médicas e de isolamento possam ser tomadas em tempo. Este é nosso o padrão ouro. Já os testes sorológicos, segundo a própria ANVISA, podem auxiliar no mapeamento da população que já foi infectada, mas NÃO têm função de diagnóstico. Seu papel seria avaliar a prevalência da doença na comunidade, auxiliando os gestores a se posicionarem corretamente.

Sempre considerar que todos os testes, moleculares e sorológicos, apresentam um número considerável de falsos negativos e falsos positivos. Aí um bom médico, juntado as informações clínicas, contexto epidemiológico e outros exames, pode ajudar. Ir no laboratório por sua conta, fazer o exame sorológico e tentar interpretar sozinho o seu resultado, pode levar a medidas desastrosas. Para você, seus familiares ou funcionários da sua empresa. 

E, como vimos nos jornais, a imagem dos pilotos de F1 fazendo cara feia enquanto o cotonete era introduzido em suas narinas, não deixa dúvidas - estão utilizando o teste correto, o PCR. 

E por que aqui não fazer logo o teste de PCR em todos os suspeitos?

Enquanto os testes sorológicos são realizados em equipamentos mais simples, que quase todos os laboratórios possuem, o PCR exige máquinas e reagentes mais sofisticados. Em centros maiores são liberados em aproximadamente 24 horas e tem aproximadamente o mesmo custo dos exames sorológicos.

Aqui no estado, com exceção de alguns poucos laboratórios, os exames a nível privado são encaminhados para laboratórios de referência – e aí o resultado demora dias para ser liberado, não permitindo que medidas rápidas sejam adotadas. Ou para o LACEN, laboratório que dá suporte a rede pública. Problema: os testes são coletados apenas naqueles casos mais graves ou já internados. No site do governo do estado, ao lado dos 393 óbitos, verificamos que existiam 4.804 exames aguardando liberação.

Então, como proteger seus funcionários e sua família? 

No atual contexto, na presença de sintomas gripais, febre, cefaleia, perda de olfato ou paladar, considere o caso como positivo para Covid – e tome as medidas adequadas de isolamento.

Nota do editor:

 

O médico Renato Matos, uma das referências da pneumologia em Criciúma e região, vem colaborando com a Rádio Som Maior e o 4oito com extrema frequência desde o início da pandemia de Covid-19, com diversos esclarecimentos ao nosso público ouvinte e leitor. O convidamos para reforçar essa oferta de conteúdo com os textos, em forma de artigo, que passamos a publicar nesse espaço. Boas vindas ao dr. Renato Matos!