Asma brônquica

A Comissão Científica de Asma da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, com contribuições de outras sociedades médicas, divulgou orientações sobre vacinação para pacientes com asma brônquica.

No início da pandemia era temido que esses pacientes pudessem ter piores desfechos. 

No entanto, a maioria dos asmáticos tem quadros leves ou moderados. Quando tinham a doença controlada, não mostravam formas mais graves de Covid-19.

Diferente é a situação de asmáticos graves, que têm maior probabilidade de formas severas e maior mortalidade hospitalar. 

Esses, sim, são considerados grupo prioritário para vacinação contra Covid-19.

Asmáticos graves são aqueles que apresentam uma doença não controlada – continuam a ter sintomas – apesar de doses altas de corticoide inalatório e um ou mais medicamentos de controle (broncodilatadores de ação prolongada) ou necessitam fazer uso de corticoide oral em mais da metade dos dias no ano anterior.

Também são considerados graves aqueles pacientes que necessitam fazer uso de anticorpos monoclonais, como o omalizumabe.

O Plano Nacional de Operacionalização de vacinação contra a Covid-19 também contempla outras pneumopatias crônicas graves:

- Doença pulmonar obstrutiva crônica (bronquite crônica associada a enfisema pulmonar)
- Fibrose cística
- Fibroses pulmonares
- Pneumoconioses
- Displasia pulmonar – doença pulmonar geralmente associada à prematuridade, em crianças que apresentaram insuficiência respiratória e necessitaram de ventilação mecânica.

 

Hipertensão arterial sistêmica

Uma boa definição é contida nas Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, publicada pelas Sociedades Brasileira de Cardiologia, Hipertensão e Nefrologia, publicada em 2020: a hipertensão arterial (HA) é uma doença crônica não transmissível definida por níveis pressóricos em que os benefícios do tratamento (não medicamentoso e/ ou medicamentoso) superam os riscos. 

Definição Hipocrática na essência: “Primum non nocere” é um termo latino da bioética que significa "primeiro, não prejudicar". 

É caracterizada por elevação persistente da pressão arterial, ou seja, PA sistólica maior ou igual a 140 mmHg e/ou PA diastólica maior ou igual a 90 mmHg, medida com a técnica correta, em pelo menos duas ocasiões diferentes, na ausência de medicação anti-hipertensiva.

É uma doença comum: no Brasil é estimada uma prevalência em torno de 30 milhões de adultos – praticamente o mesmo número de pessoas que receberam até agora a primeira dose da vacina contra a Covid-19 no país. 

Se todos os hipertensos fizessem parte do grupo de risco, frente a escassez de vacinas, teríamos outro problema imenso a ser enfrentado.

Nesse cenário é fundamental que sejam especificadas aquelas situações em que realmente a presença de hipertensão traz riscos adicionais de complicações.

 

O Plano Nacional de Operacionalização de vacinação contra a Covid-19 especifica essas situações:

- Hipertensão arterial resistente, quando, apesar do uso de 3 anti-hipertensivos, os níveis pressóricos adequados não são alcançados;

- Hipertensão arterial estágio 3, quando a pressão sistólica for maior ou igual a 180 mmHg e/ou a pressão diastólica for maior ou igual a 110 mmHg;

- Indivíduos com níveis inferiores de pressão arterial (estágio 1 ou 2) só entram na lista de prioridades quando houver lesão em órgãos alvo (como coração, rins ou cérebro) ou comorbidades importantes.

 

Outras prioridades:

Da mesma forma, existem critérios específicos para outras doenças, como insuficiência cardíaca, síndromes coronarianas, doença renal crônica e imunossupressão.

Seu médico deverá preencher um formulário, inclusive já disponibilizado pela Secretaria de Saúde do nosso município, onde deverá especificar essas situações.

Pelo apresentado, fica claro que não é suficiente apresentar um atestado dizendo que você é portador de asma brônquica ou hipertensão arterial. Seu caso deve ser particularizado.

Num momento de muita procura e pouca oferta de vacinas, essas prioridades são fundamentais.

Converse com seu médico.

Cada coronavírus contém quase 30.000 letras de RNA em seu código genético. Aí estão as informações que permitem ao vírus infectar células e sequestrá-las para fazer novos vírus. 

A multiplicação viral se faz através de cópias, teoricamente idênticas, de seu RNA. 

Quando mais se multiplica, maior a probabilidade de cometer erros ao copiar essas informações – são as chamadas mutações.

Essas mutações são eventos normais dentro da biologia evolucionária dos vírus. São aleatórias: algumas os tornam mais fracos, enquanto outras os deixam mais aptos a proliferar ou causar mais infecções.

Diversas mutações terminam por gerar uma nova variante e as mais agressivas são adequadamente chamadas “de preocupação”.

Em publicação de 28 de abril, o Centro Europeu para Prevenção e Controle de Doenças publicou o resultado de um estudo realizado em 7 países do bloco.

O estudo foi conduzido entre outubro de 2020 e meados de março de 2021.

Foram analisados 19.995 casos de pessoas infectadas com as variantes de preocupação da época – a britânica (B.1.1.7), a sul africana (B.1.351) e a P1, a variante brasileira.

Comparando com pessoas infectadas com o vírus sem essas mutações, o risco de hospitalização para a variante britânica foi 1,7 vezes maior; para a sul africana, 3,6 vezes maior; e para a P1, 2,6, vezes maior.

Também houve aumento na necessidade de atendimento em unidades de tratamento intensivo: 2,3 para a britânica, 3,3 para a sul africana e 2,2 para a P1. 

Esses achados salientam o risco de formas severas da doença associado a essas variantes e enfatizam a necessidade de rápida cobertura vacinal associada à contínua aderência às conhecidas medidas sanitárias para prevenção da disseminação e do surgimento de novas variantes, que podem se tornar “de preocupação”.

 

Variantes circulantes no país

 

A Rede Genômica Fiocruz, formada por grupo de pesquisadores que tem como foco atual o estudo do genoma do Sars-CoV-2, relatou recentemente que existem em circulação no país 92 cepas do SARS-CoV-2.
A prevalente é a variante amazônica P1, detectada na maioria das unidades da federação, seguida pela variante inglesa, a B.1.1.7.

 

A preocupação do momento– a variante indiana 

 

Uma nova variante do SARS-CoV-2, denominada B.1.617, detectada recentemente na Índia, está sendo acompanhada com preocupação pelos organismos internacionais.

Apesar de não haver comprovação de que seja mais transmissível ou mortal, parece estar por trás do aumento exponencial de casos de Covid-19 na Índia nas últimas semanas.

Diferente de outras variantes de preocupação, carrega não apenas uma, mas duas mutações na proteína Spike – aquela responsável pela penetração do vírus nas células.

Essa dupla mutação também foi associada à menor capacidade de neutralização do coronavírus, tanto por anticorpos, como pelos linfócitos T, os principais responsáveis pela imunidade adquirida.

Isso significa que pessoas vacinadas ou que já tenham sido contaminadas podem estar menos protegidas contra a variante indiana. É a temida mutação de escape.

A Organização Mundial da Saúde (OMS) informou no dia 27 passado que a variante indiana do novo coronavírus já foi detectada em pelo menos 17 países ao redor do mundo.

 

Vacinas de viagem

 

Com maiores parcelas da população mundial vacinadas, abre-se a possibilidade da retomada das viagens turísticas.

No entanto, países e/ou blocos de países, como a União Europeia, planejam restringir a entrada de viajantes vacinados com imunizantes não aprovados em seus territórios. 

Seguindo essa corrente de pensamento, os vacinados com a Coronavac não teriam acesso a países da União Europeia, nem aos EUA.

Essa vacina hoje está aprovada na China e tem uso emergencial permitido no Azerbaijão, Chile, Colômbia, Egito, Hong Kong, Uruguai, México, entre outros.

Os vacinados com a Oxford/AstraZeneca teriam maior possibilidade de escolha: seu uso está liberado na União Europeia, Canadá e dezenas de outros países.

Mas não ainda nos EUA.
 

Com o correr da pandemia, algumas verdades se tornaram mais salientes.
O acúmulo de estudos deixa bem claro que a transmissão do Coronavírus se dá primordialmente pela via respiratória, por gotículas ou aerossóis.

O papel da contaminação através do contato com superfícies está relegado a um papel secundário: é uma forma de transmissão extremamente rara - talvez tenhamos perdido muito tempo esfregando compras de supermercados.

Até meados do ano passado, não tínhamos esse conhecimento. Somente em junho, a OMS bateu o martelo sobre a importância do uso de máscaras na prevenção da disseminação do coronavírus.

Hoje, trabalhamos sem medo quando chegamos aos nossos locais de trabalho usando máscaras adequadas.

São o nosso colete à prova de balas – não são infalíveis, mas reduzem imensamente o risco de sermos mortalmente atingidos.

Uma das melhores defesas a favor do uso de máscaras a que tive acesso veio da lavra de um desembargador, ainda em novembro do ano passado. 

Ao responder a um mandado de segurança impetrado contra medida que havia determinado o uso de máscaras na cidade de Florianópolis, o desembargador do Tribunal de Justiça e ex-juiz em nossa cidade, Hélio do Valle Pereira, criou uma peça de extrema lucidez e erudição.

Com sua permissão, reproduzimos algumas das suas considerações.

Para não deixar dúvidas sobre sua posição, a conclusão de sua resposta inicia o documento: “É juridicamente legítima a imposição de uso de máscaras faciais, instrumento de combate ao contágio pelo Sars-Cov-2, causador da Covid-19”.

"O único propósito pelo qual o poder pode ser constantemente exercido sobre qualquer membro de uma comunidade, contra vontade deste, é o de prevenir danos para outros membros", disse John Stuart Mill, filósofo britânico que também sustentava a ideia de que, sem a plena liberdade, não pode haver progresso científico, jurídico ou político.

 “Usar máscaras em locais públicos - não fosse bastante a racionalidade de proteção da própria saúde - se justifica pela necessidade de preservação das outras pessoas”.

“Todos têm direito a ter suas próprias opiniões, mas não seus próprios fatos" (Daniel Patrick Moynihan).

“É o contra iluminismo: malquer a cultura formal, apequena o constitucionalismo, desdenha das universidades, deprecia a imprensa, enfastia-se com as diferenças; mas brada as conspirações, entusiasma-se com a ciência de WhatsApp, anima-se com a violência, revolta-se com a cooperação”. 

“É um iluminismo de supermercado, que vai às compras e nas prateleiras escolhe o que é conveniente - pelo preço!”

Por analogia, está claro que esse raciocínio vale para as outras medidas sanitárias necessárias nesse período de pandemia.

"Duas prioridades planetárias: desengaiolar pássaros, desengaiolar mentes" (Carlos Ayres Britto).

Brilhante.
Obrigado, doutor.

O tratamento da tuberculose no Brasil é o mesmo, seja o paciente atendido no Hospital Sírio Libanês ou num pequeno posto de saúde da periferia.

Assim funciona o tratamento da maioria das doenças transmissíveis, como hepatites virais, hanseníase, HIV, entre tantas outras: sob a chancela do Ministério da Saúde, dentro das melhores evidências e com o respaldo das sociedades de especialidades.

Quando a assumiu o novo Ministro da Saúde, presidente da Sociedade Brasileira de Cardiologia, especialidade com tradição por seu alto padrão científico, tivemos a alegria de ouvir que, entre outras providências alinhadas com os melhores organismos internacionais, reuniria especialistas reconhecidos no tratamento do SARS-CoV-2 para traçar as recomendações sancionadas pelo seu ministério.

Melhor, chamaria para presidir esse grupo o Dr. Carlos Roberto Ribeiro de Carvalho, chefe da Divisão de Pneumologia do InCor (Instituto do Coração) do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Até agora, infelizmente, a ideia não vingou.

Está claro que os conhecimentos para manejo de pacientes infectados pela Covid-19 ainda estão longe dos que temos para as doenças mais antigas.
Mas, passado mais de um ano da pandemia e com boa parte dos melhores pesquisadores do mundo envolvidos com o seu tratamento, já temos boas evidências do que deve ser feito.

Aos interessados, no dia 8 passado, foi publicado o “Guia de Manejo Covid-19”, que visa normatizar o atendimento de casos de Covid-19 no complexo Hospital de Clínicas da Faculdade de Medicina da USP.

Entre dezenas de especialistas daquele hospital, lá está o pneumologista que seria o escolhido pelo Dr. Queiroga para coordenar o protocolo do Ministério da Saúde – Dr. Carlos Roberto de Carvalho.
Que, se for convocado e assumir a função, não fará nada diferente do que consta no documento da USP – baseado na melhor literatura disponível, adaptada à nossa realidade e às nossas práticas.

No capítulo que discute o manejo dos casos, naqueles não graves – sem necessidade de internação hospitalar – o tratamento tem como objetivo aliviar os sintomas.

Em negrito, no documento, NÃO prescrever: 

    • Hidroxicloroquina/cloroquina/azitromicina
    • Ivermectina 
    • Antimicrobianos – estudos apontam coinfecção apenas entre 3 e 8% dos casos. Estes devem ser utilizados somente quando houver suspeita de infecção bacteriana.
    • Corticoides.

Deixam claro que o paciente deve ser reavaliado rapidamente caso haja falta de ar, alteração do estado mental, oximetria menor do que 94% em ar ambiente ou incapacidade de alimentar-se ou andar.

Desculpem a insistência no assunto, mas como alguns dizem que o paciente deve discutir o tratamento com seu médico, informação é fundamental.

“Síndrome gripal” é um termo genérico utilizado quando o paciente apresenta febre de início súbito, acompanhada de tosse e/ou dor de garganta, geralmente associadas a dores musculares e cefaleia.

Quando esses sintomas são complicados por falta de ar, queda dos níveis de oxigênio (saturação <95%), necessidade de hospitalização ou óbito, a síndrome gripal passa a ser chamada de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG)

A definição de SRAG no Brasil segue o padrão da Organização Mundial da Saúde, de forma a manter a comparabilidade entre dados de diferentes países.

Os casos de SRAG devem ser notificados e os dados são reunidos em um sistema nacional pelo Ministério da Saúde, que os repassa semanalmente ao InfoGripe, gerido pela Fundação Osvaldo Cruz.

Entre as principais causas de SRAG estão os vírus Influenza e, desde o ano passado, o SARS-CoV-2.

Segundo o portal InfoGripe, até a semana epidemiológica 12, que se encerrou no dia 27/03/2021, dos casos reportados este ano, 95,5% tiveram como causa o coronavírus.

No ano passado, das apresentações com resultado laboratorial positivo, 0,3% eram provocadas pelo Influenza A, 0,2% pelo Influenza B e 97,9% pelo SARS-CoV2.

Não significa que não devamos fazer a vacina contra a Influenza – ele continua a ser um vírus importante, também associado a complicações respiratórias graves.

Mas, frente ao avassalador Coronavírus, ficou em segundo plano.

Pode complicar lá embaixo, também

Endotélio é o revestimento interno dos vasos sanguíneos e linfáticos. Não serve apenas como uma barreira mecânica, mas regula diversas funções orgânicas, entre outras, secretando substâncias vasodilatadoras e vasoconstritoras. 

Entre as vasodilatadoras, o óxido nítrico. 

A disfunção endotelial tem um papel central no aparecimento de sintomas e complicações da infecção pelo SARS-CoV-2, com o desenvolvimento de processos trombóticos e inflamatórios.

A disfunção erétil é considerada a marca registrada da disfunção endotelial.

O conhecido Viagra, por exemplo, age por vias metabólicas que aumentam a concentração de óxido nítrico, favorecendo o início e a manutenção da ereção.

Foi publicado no dia 20 de março, na revista Andrology, o artigo “Mask up to keep it up: Evidências preliminares da associação entre disfunção erétil e Covid-19”.

O trabalho, desenvolvido por endocrinologistas italianos, a maioria deles ligada à Universidade de Roma, investigou a prevalência de disfunção erétil entre homens que foram infectados pelo Coronavírus.

Ajustando os resultados por outros fatores que podem afetar a presença de disfunção erétil, como idade, estado psicológico e índice de massa corporal, aqueles infectados apresentaram um risco 5,6 vezes maior de disfunção erétil.

Com todas as limitações de um estudo retrospectivo, esse é um dado a ser considerado. 

Difícil foi achar uma tradução para a expressão “Mask up to keep it up”. 

Formal, “máscara em ação evita disfunção”.

No popular, com o perdão dos leitores: “nariz de fora, pinto que demora”.

Essa será a 23ª campanha de vacinação coordenada pelo Ministério da Saúde. Deve iniciar em 12 de abril e estender-se até 9 de junho. 
Alguns laboratórios particulares já estão vendendo o imunizante.
Terão direito de receber doses gratuitamente aqueles com mais de 60 anos, grupos prioritários (professores, trabalhadores da área de saúde e forças de segurança, caminhoneiros, população privada de liberdade, entre outros) e pessoas com doenças crônicas.
A composição da vacina é definida pela Organização Mundial da Saúde, de acordo com os vírus mais prevalentes que circularam nos meses que precederam a sua fabricação.
A vacina fornecida pelo SUS é chamada de trivalente, pois tem na sua composição 3 cepas: 2 da Influenza A (H1N1 e H3N2) e 1 cepa da Influenza B.
Nos laboratórios particulares, temos a vacina quadrivalente: as mesmas cepas da fornecida pelo SUS, mais 1 variante do tipo B. 
Talvez as futuras vacinas contra o SARS-CoV-2 possam ter essa polivalência. De acordo com as variantes circulantes em diferentes regiões do mundo, podemos ter vacinas com composições diversas. Aqui no Brasil, hoje, por exemplo, a cepa P1 seria priorizada. Além dela, outras cepas que representem os mutantes mais frequentes no momento.
A vacina contra a gripe utiliza vírus inativado, como a Coronavac produzida pelo Instituto Butantã. São extremamente seguras.
Só não podem recebê-la bebês abaixo de 6 meses e pessoas que apresentaram choque anafilático em aplicações anteriores.
Alergia à gema do ovo, antes contraindicação formal, agora passa a ser relativa – aqueles com reações prévias intensas devem ser vacinados em locais preparados para atender possíveis complicações.
Se tiver ocorrido previamente reação neurológica compatível com Síndrome de Guillain-Barré (doença autoimune, caracterizada por fraqueza muscular progressiva) até 30 dias após a aplicação anterior da vacina, seu quadro deve ser discutido com um especialista.
Se no momento de tomar a vacina contra a gripe houver sintomas sugerindo algum quadro infeccioso e febre, deve-se esperar a resolução dos sintomas para tomar a vacina.
Se a causa for coronavírus, há necessidade de aguardar pelo menos 4 semanas a contar do início dos sintomas, desde que tenha havido completa recuperação.
Chegou a sua vez de receber a vacina contra o coronavírus e está na hora de fazer a da gripe?
Primeiro faça a do Coronavírus. 
Duas semanas depois, a da gripe. 

Na semana passada, quando estávamos batendo todos os recordes negativos em relação à pandemia, duas manifestações chamaram à atenção.

Numa delas, Osmar Terra, médico pediatra e deputado de sexto mandato pelo Rio Grande do Sul, postou no seu Twitter: “Como previmos no dia 14 de março, desde 18/3 começaram cair casos de Covid no R. G. do Sul”. 

O deputado já havia ganhado notoriedade ao afirmar, lá no início da pandemia, que o número de mortes pelo coronavírus seria inferior ao causado pela H1N1 em 2009: 2100 brasileiros.

Na tarde do sábado passado (27), o painel da Secretaria Municipal da Saúde de Porto Alegre indicava 1.147 pessoas em UTI na capital, para 995 leitos em funcionamento – lotação de 115%.  

O caso mais preocupante era o do Hospital Moinhos de Vento, reconhecidamente um dos melhores hospitais do país: superlotação de 160%.

É bom lembrar que sobrecarga na área de saúde significa improvisação, com todos os riscos associados.

A outra declaração foi de Onix Lorenzoni, deputado de quinto mandato pelo RS e atual ministro da Secretaria Geral da Presidência da República.

 Médico veterinário, não é um leigo na área de saúde – pelo menos animal.

Pois bem, ao tentar justificar a ineficiência de medidas de confinamento, em entrevista à Rádio Jovem Pan, saiu-se com essa frase que ficará na triste história da pandemia, deixando evidente seu total desconhecimento das regras de contágio:

"E por que ela é ineficiente? Alguém consegue impedir nas áreas urbanas que o passarinho, o cão de rua, o gato, o rato, a pulga, a formiga, o inseto se locomovam? Alguém consegue fazer o lockdown dos insetos? É óbvio que não. E todos eles transportam o vírus. Não são contaminados pelo vírus, mas podem transportar o vírus”.

Essas declarações me lembraram dos cartazes utilizados na segunda guerra mundial pelos países em conflito.

O objetivo era evitar que informações irresponsáveis minassem os esforços da população e desviassem o foco da guerra. 

As fake news da época.

Os norte-americanos usavam “Loose lips might sink ships” (“Lábios soltos afundam navios”).

O análogo britânico era a frase “Careless talk costs lives” (“Falas descuidadas custam vidas”).

Até mesmo a Alemanha possuía sua versão: “Schäm Dich, Schwätzer!" (“Que vergonha, tagarela!”).

Frente a difusão do uso da inalação de comprimidos de cloroquina macerados e diluídos em soro fisiológico como tratamento para a Covid-19, a Sociedade Paulista de Pneumologia e Tisiologia veio a público esta semana para alertar sobre os riscos de tal procedimento.

“Em nenhuma diretriz para tratamento de nenhuma doença é recomendado o uso de comprimidos por via inalatória”.

Medicamentos para serem administradas por esta via tem formulações próprias. 

Comprimidos são produzidos especificamente para serem utilizados por via oral.

“Cabe lembrar que o comprimido tem na sua composição talco, que é um silicato e outras substâncias agressoras”. 

Quando inaladas, essas substâncias se depositam nas vias aéreas e nos pulmões, podendo causar espasmo dos brônquios, além de aumentar a já presente inflamação causada pelo coronavírus.

“O acúmulo desse material pode, inclusive, causar consequências a longo prazo como insuficiência respiratória crônica”.

” Deixamos aqui o nosso apelo para que em nenhuma circunstância seja prescrita ou administrada inalação com comprimidos macerados”.

Como li no Twitter (@fabiorodrigues): alguém administra supositório pela boca? Então, por que inalar um comprimido?

Com a imensa e crescente circulação do SARS-CoV2 em nossa região, está na hora de pensarmos em usar máscaras mais efetivas em locais fechados e onde não possamos manter o necessário afastamento físico, como em transportes públicos, aviões, ambientes hospitalares e escolas.  A melhor delas é a N95 (a mesma coisa que PFF2 - são nomenclaturas diferentes para o mesmo produto). Além de proteger contra as gotículas infectantes, também protege contra aerossóis – as partículas menores que ficam em suspensão.
Evite aquelas com válvulas, que inclusive estão proibidas de serem usadas em avião, pois não filtram as partículas de dentro para fora. Se você estiver infectado, pode contaminar outras pessoas.
Não confundir com a KN-95, que seria similar a N-95. Por não serem padronizadas, o controle de qualidade fica prejudicado. 

Não conseguiu uma N-95 e precisa ir a locais de risco? 

O melhor seria utilizar uma máscara cirúrgica com outra de tecido por cima. Ou, com menor eficácia, duas máscaras de tecido.
A indústria conseguiu adaptar-se à demanda – não haverá falta para os profissionais de saúde.
As N-95 podem ser reutilizadas, desde que fiquem armazenadas em local bem ventilado, não expostas ao sol, por poucos dias. 
Nunca devem ser lavadas.
Existem modelos específicos para crianças.
São um pouco mais desconfortáveis do que as máscaras cirúrgicas ou de pano, mas compensam pela segurança adicional.
Usamos rotineiramente em nossos consultórios.

Doutor, quanto tempo tenho que ficar isolado?

As recomendações atuais são de 10 dias após o início dos sintomas (desde que afebril nas últimas 24 horas), com prolongamento para 20 dias para aqueles pacientes imunossuprimidos ou com doença severa.
Essas recomendações vinham de estudos que mostravam que os SARS-CoV-2 detectados pela técnica de PCR em espécies respiratórias a partir do décimo dia não cresciam em culturas celulares e provavelmente não eram transmissíveis.

Alguns estudos recentes têm colocado em xeque essas diretrizes. 
Um deles mostrou que 14% dos pacientes apresentavam vírus viáveis depois de uma semana do primeiro teste de PCR realizado, mesmo em casos leves.
Outro mostrou que pacientes imunossuprimidos após tratamento de câncer podem ter SARS-CoV-2 viáveis por até 2 meses.
Nos casos de imunossupressão e doenças graves, o tempo de isolamento recomendado é de 20 dias.
Como a definição de paciente imunossuprimido pode ser muito ampla, o ideal é que esses casos sejam discutidos individualmente.
Essas recomendações, inclusive o título, foram obtidos na edição de 10/03/2021 do New England Journal of Medicine.

Para viajantes de rotas aéreas

Como vimos, o exame de PCR para o SARS-Cov-2 pode persistir positivo por semanas sem que haja risco de contágio. 
Por isso, definitivamente, não é mais utilizado como critério para retirar o paciente do isolamento
Dependendo do local para onde a pessoa irá viajar, é solicitado que apresente um teste de PCR negativo realizado 72 horas antes de embarcar.
Se o viajante tiver sido infectado, por exemplo, 30 dias antes do embarque, pode eventualmente apresentar um teste positivo.
Não há mais nenhum risco de contágio.
Mas não vai ser fácil convencer o funcionário da companhia aérea ou da imigração que é um SARS-CoV2 residual.
 

O Centro para Controle de Doenças dos EUA (CDC) emitiu seu primeiro conjunto de diretrizes para as pessoas que foram totalmente vacinadas contra a COVID-19. As diretrizes permitem que eles retomem algumas atividades de menor risco.

Entre as recomendações para pessoas que já foram totalmente vacinadas (ou seja, já se passaram pelo menos 2 semanas desde que receberam a dose final), estão:

1. Podem se reunir com outras que foram totalmente vacinadas dentro de casa sem usar máscara.
2. Podem socializar com pessoas não vacinadas de uma outra casa sem o uso de máscara ou distanciamento social se as outras pessoas não estiverem em risco de doença grave por COVID-19 (por exemplo, idosos, gestantes).
3. Não precisam ficar em quarentena ou se submeter a testes para SARS-CoV-2 se não tiverem sintomas após a exposição a alguém com COVID-19.

No entanto, pessoas totalmente vacinadas devem continuar a usar máscara, seguir práticas de distanciamento físico em lugares públicos ou em torno de indivíduos de alto risco, evitar reuniões sociais maiores e fazer o teste se sintomáticas. Como todos os não vacinados.

Até que tenhamos dados mais conclusivos sobre nossa nova variante, não sabemos se essas recomendações podem ser seguidas à risca por aqui.

 

Tocilizumabe

Recentemente, o grupo que assessora o Instituto Nacional de Saúde dos EUA recomendou o uso dessa droga (inibidor da interleucina 6, uma das responsáveis pela resposta inflamatória exacerbada em pacientes infectados pelos SARS-CoV-2), em adição aos corticosteroides, para alguns pacientes graves com COVID-19. Também há um parecer favorável ao uso pelo Sistema Nacional de Saúde do Reino Unido

A indicação é para aqueles recentemente hospitalizados, admitidos em UTI nas últimas 24 horas, que necessitem ventilação mecânica (invasiva ou não) ou altos fluxos de oxigênio.

Também é recomendada para pacientes recentemente admitidos em enfermaria e que necessitem de fluxos crescentes de oxigênio em curto intervalo de tempo.

Essas recomendações seguem dados de 2 novos estudos, REMAP-CAP e RECOVERY (este com dados ainda preliminares).

No último mês, a Sociedade Americana de Doenças Infecciosas já havia feito recomendações similares em favor do uso de Tocilizumabe associado a corticosteroides.

Essa droga que, entre outras indicações, é usada para artrite reumatoide, é aprovada pela ANVISA e já está disponível em nosso meio.

Para que não nos empolguemos muito, num dos artigos que deu suporte a essa indicação (RECOVERY) foi calculado o NTT (número necessário para tratar), indicador de quantos pacientes precisam ser tratados para que um tenha benefício: 28.

 

Agora sim, a Ivermectina

Estrongiloidíase é uma verminose muito comum nas regiões tropicais e subtropicais, incluindo o Brasil.

O Strongyloides stercoralis, seu agente, habita o intestino delgado dos indivíduos infectados e costuma causar sintomas leves, como diarreia e dor abdominal.

Casos de estrongiloidíase severa e disseminada têm sido relatados com o uso concomitante de Tocilizumabe e corticosteroides em pacientes com COVID-19.

Para os candidatos ao uso de corticoides e/ou Tocilizumabe, o tratamento profilático com Ivermectina deve ser considerado em áreas onde a estrongiloidíase é endêmica.

 

Informe Epidemiológico Criciúma – COVID-19

Ontem, dia 14, estávamos com 246 pacientes internados por COVID-19 em nossa cidade. Destes, 141 do município e 57 em leitos de UTI.

Há exatos 30 dias, tínhamos 40 internados: 21 de Criciúma e apenas 12 em UTI. Praticamente, o número quintuplicou.

Nesse ritmo, não vamos aguentar.

Há mais de um ano escutando as mesmas advertências que nos tiraram da habitual zona de conforto pré-Covid é normal o desgaste da informação. 
Muitos apostaram que o coronavírus não iria nos perturbar por muito tempo e que, após causar um susto inicial, sossegaria.
Já ficou claro que estávamos errados e teríamos que nos movimentar. 

Num dos esforços mais admiráveis da história da medicina, cientistas já conseguiram desenvolver vacinas seguras e eficazes – única solução para a situação em que nos encontramos.
Diferente das epidemias recentes, não seria com o uso de camisinhas (HIV) ou matando mosquitos (Dengue, Chikungunya, Zika) que iríamos ter sossego.
Pouco mais de um ano após o início da pandemia, as coisas estão claras: até termos um alto percentual de pessoas vacinadas, não temos alternativas. Sem medicamentos efetivos, nos restam as detestadas medidas sanitárias: uso de máscaras, afastamento físico e higiene frequente das mãos.

A propósito: nesse domingo, a Apsen, fabricante do Reuquinol (nome comercial da hidroxicloroquina), alegando motivos éticos (ou receando processos e desgaste de imagem?), comprou uma página inteira na Folha de S. Paulo. 
Lá, afirma que as evidências científicas atuais não sustentam seu uso para tratamento da Covid-19 e reforça que nenhum órgão regulatório de saúde no mundo - nem a ANVISA, nem a Organização Mundial da Saúde - aprova o seu uso para essa doença.

Na mesma linha, na última edição do Jornal da Associação Médica Americana (JAMA), foi publicado um ensaio clínico randomizado – o padrão ouro para avaliação da eficácia de medicamentos - que analisa o efeito da Ivermectina no tempo de resolução dos sintomas entre adultos com Covid-19 leve. 
Foram incluídos 476 pacientes, moradores de Cali, na Colômbia. 
Ao final, o tempo de resolução dos sintomas não foi diferente entre os que usaram a Ivermectina e o grupo placebo – os achados não suportam o uso da Ivermectina.
Como, aliás, a própria Merck, fabricante do medicamento, já havia informado. 

Há poucos dias, víamos as imagens dos hospitais de Manaus como algo distante, impossível de acontecer no nosso Sul Maravilha.
Nesse sábado, nossos jornais mostraram que tínhamos 373 pessoas infectadas pelo coronavírus na fila de espera por leitos de UTI em nosso estado. 

Já começou a circular nos grupos de WhatsApp de médicos da região um documento da Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB) em conjunto com outras entidades, com o dissimulado nome de “Recomendações de alocação de recursos em esgotamento durante a pandemia por Covid-19”.  
Em resumo, traz instrumentos para que os médicos possam mais objetivamente escolher pacientes graves a serem atendidos caso não haja disponibilidade de leitos intensivos ou ventiladores mecânicos para todos que deles necessitem.

E agora, José?
Dá para esperar apenas pelo bom senso?

No Brasil, morrem em média 30.000 pessoas ao ano por acidentes de trânsito. Milhares permanecem com disfunções graves.

Medidas preventivas podem reduzir em muito esses números. Entre as mais importantes: evitar que motoristas dirijam embriagados.

Isso não é nenhuma novidade, mas, até 2008, os governantes apostavam e contavam com a prudência e o discernimento das pessoas.

Naquele ano foi promulgada a lei seca, que passou a penalizar com rigor quem dirige sob efeito do álcool.

Essas regras foram endurecidas ainda mais em 2018, com tolerância zero ao álcool.
Aos infratores, multas que alcançam 3 mil reais (dobradas em caso de reincidência) e possibilidade de prisão até 8 anos para quem causar morte no trânsito sob efeito de substâncias psicoativas.

Segundo projeções do Centro de Pesquisa e Economia do Seguro, órgão da Escola Nacional de Seguros, nos primeiros 10 anos, a nova legislação evitou a morte de 40.700 pessoas e a invalidez permanente de outras 235.000.

Estivessem as autoridades de trânsito insistindo apenas na necessidade de conscientizar a população, sem as duras penalidades associadas, teríamos alguma chance de reduzir esses índices vergonhosos?

A estratégia do martelo e da dança no controle da Covid-19

O termo, não a estratégia, foi criado por Tomas Pueyo, engenheiro do Vale do Silício, num artigo que viralizou pelo mundo.

É o plano adotado pela maior parte dos países que vêm conseguindo sucesso na luta contra o SARS-CoV-2.

O martelo representa um período relativamente curto (semanas), em que medidas muito rigorosas são tomadas para colocar o vírus sob controle o mais rapidamente possível.

A segunda fase, a da dança, retrata a época de estabilidade, quando os números passam a cair. Nesta, as restrições são gradualmente relaxadas.

Agora, sem dúvidas, estamos na hora do martelo, de medidas impopulares.

Não conseguiremos implementá-las apenas com apelos ao bom senso e conscientização das pessoas.

Para lembrar: enquanto acidentes de trânsito matam no Brasil em torno de 80 pessoas por dia, há semanas o coronavírus vem matando mais de 1000.

Com projeções de piora.

Com a disponibilidade e efetividade das vacinas, o fim da pandemia passa a entrar no radar. Mas por quanto tempo ainda teremos que continuar fugindo do SARS-CoV-2?

Talvez a resposta esteja na obtenção da imunidade coletiva, situação em que o número de pessoas imunes na população impede a propagação do vírus. Já aprendemos que essa imunidade não será alcançada de modo natural, através de pessoas que já foram infectadas – Manaus é o maior exemplo disso.

Mas a vacina pode mudar o jogo de forças a nosso favor. Na edição deste domingo do The New York Times, temos um bom artigo sobre o tema, usando dados do modelo desenvolvido pelo PHICOR, um dos líderes mundiais na área de computação aplicada à saúde.
Partem da premissa que a imunidade coletiva seja atingida quando de 70% a 90% da população estiver imunizada. E estudam diversos cenários – nos EUA.

Lá estão sendo vacinadas cerca de 1,7 milhões de pessoas por dia. Com a aprovação de novas vacinas, os especialistas estimam que esses números possam ser dobrados. Evidente que existem variáveis ainda não definidas: 

Quanto tempo durará a imunidade gerada pela vacina?
Quanto tempo permanecem imunes os já infectados?
Qual será o impacto das novas variantes na efetividade da vacina?
Os vacinados apenas se livram das formas graves da doença ou deixam se transmiti-la? 

Usando os dados disponíveis,  alguns que nos parecem muito otimistas, vamos às simulações:

- Mantendo 1,7 milhões de vacinados ao dia, a imunidade coletiva seria atingida em julho. Até lá, mais 100.000 pessoas podem morrer pelo coronavírus.
- Alcançando 3 milhões de vacinados ao dia, a imunidade coletiva seria atingida em maio – daqui há 3 meses. 90.000 mortes no período.

E se, apesar da vacinação, houver relaxamento das medidas de distanciamento social e uso de máscaras, comprovadamente eficazes em reduzir a disseminação do vírus?

Mantendo as condições atuais, o número de mortes adicionais passa a ser estimado em 320.000. 

Caso apareçam variantes mais contagiosas - e as precauções sejam deixadas de lado – mais 530.000 norte-americanos podem morrer antes que a imunidade coletiva seja obtida, dobrando os números atuais.

Por aqui, ainda poucos dados – e poucas vacinas. O epidemiologista Márcio Bitencourt, da USP, postou recentemente no seu Twitter:

“Mantendo o ritmo atual, o Chile vacinará toda a sua população até agosto deste ano. O Brasil, em 2025”.

Mutações virais são normais e extremamente frequentes. Mais comuns ainda quando há código genético formado por RNA, como é o caso do novo coronavírus. 

Geralmente, essas mutações, que ocorrem aleatoriamente, não modificam as características básicas do vírus.

Mas um conjunto de várias mutações pode dar origem a novas cepas, que, por apresentarem vantagens sobre as originais, acabam se tornando as dominantes.

As novas e as “velhas” vacinas 

Tradicionalmente, as vacinas eram feitas com vírus inativados ou atenuados, que, após serem misturados a conservantes e adjuvantes – substâncias com a função de intensificar a resposta imune – eram aplicados nas pessoas.

Têm como desvantagem a necessidade de formação de imensas colônias de vírus, para posteriormente serem inativados.

A vantagem, além de décadas de uso, é que o vírus é introduzido por inteiro, com diversos pontos de ancoragem (proteínas) que podem ser reconhecidos pelo sistema imunológico. Havendo mutação numa dessas proteínas, outras continuam sendo distinguidas – e a imunidade se mantém.

A urgência desencadeada pela pandemia tirou dos laboratórios de pesquisa uma tecnologia que já vinha sendo testada há vários anos – vacinas feitas por engenharia genética. Mais facilmente manufaturadas, sem a necessidade das gigantescas criações de vírus e mais prontamente modificáveis, representam o que há de mais avançado na fabricação de vacinas. 

Duas técnicas mostravam-se mais promissoras, o que foi comprovado na eficácia que apresentaram quando submetidas aos ensaios clínicos: mRNA e vetor viral. Das conhecidas, Pfizer e Moderna são vacinas mRNA, enquanto a Oxford/Astra Zeneca usa o vetor viral.

De formas diferentes, ensinam as nossas células a gerarem proteínas que serão reconhecidas pelo sistema imunológico – como se um pedacinho do vírus tivesse sido colocado à disposição para que nosso organismo pudesse reconhecer o vírus e montar toda a estratégia de defesa.

Essas novas técnicas induzem a síntese de uma única molécula – a proteína S (de Spike – a molécula que forma as espículas que dão ao coronavírus o aspecto característico).

O problema é que se essa proteína viral sofrer mutações importantes, pode deixar de ser reconhecida pelo sistema de defesa – e lá se vai a imunidade.

Das cepas originadas pelas inúmeras mutações que o SARS-CoV-2 sofreu nesses meses de pandemia, três trazem maior preocupação no momento: a variante britânica, a sul-africana e agora a de Manaus, todas já devidamente reconhecidas por sequenciamento genético.

Usando como referência as FAQs publicadas pelos editores do New England Journal of Medicine, o que se tem de concreto até agora?

Estudos preliminares (ainda não revisados por pares e não publicados) sugerem que as vacinas podem ser mais protetoras contra algumas variantes do vírus.

Uma limitação importante a ser considerada nesses estudos é que a proteção induzida pelas vacinas é mais complexa do que simplesmente a medida pela resposta dos anticorpos.

Em um dos estudos publicados, os níveis de anticorpos neutralizantes produzidos pela vacina da Moderna contra a variante B.1.351 (a sul-africana) foi 6 vezes menor do que o induzido pelas cepas tradicionais. Apesar da farmacêutica afirmar que esses títulos ainda são protetores, eles já estão trabalhando num reforço especificamente visando essa variante.

Baseado num estudo pequeno, não revisado, que mostrou menor eficácia da vacina Oxford/Astra Zeneca (a mesma fabricada pela Fiocruz) contra a variante sul-africana, responsável por 90% dos novos casos naquele país, o governo daquele país resolveu suspender sua aplicação até maiores esclarecimentos. 

Ainda não temos estudos específicos sobre a eficácia das vacinas contra a variante de Manaus.

Na dúvida, dezenas de países fecharam a fronteira com o nosso país, entre eles EUA, Canadá, Reino Unido e 27 países da União Europeia.

Por aqui, nenhum cuidado em especial para evitar sua propagação.
 

O novo ano letivo, com pelo menos parte das aulas presenciais, vai levar novamente nossos filhos para a escola.

Com as imensas vantagens, mas também com os riscos associados.

A boa ciência já mostrou os caminhos mais seguros.

Nós, da linha de frente, aprendemos que, com medidas simples, mas rigorosamente seguidas, podemos enfrentar o coronavírus de perto.

Nas escolas, o trabalho será muito maior.

O papel dos gestores está bem definido: ditar regras claras, fornecer, sem meios-termos, condições para que essas regras sejam estritamente cumpridas, adaptar aquelas escolas que necessitam de ajustes, treinar exaustivamente funcionários e professores, determinar que, frente a um aumento significativo de casos ou cepas mais virulentas, as escolas voltem temporariamente a fechar.

Teremos que ensinar as crianças a manter o afastamento físico, usarem máscaras e lavarem frequentemente suas mãos.

Talvez mais difícil: devemos cobrar de adolescentes que nesse caso não existem exceções – essas medidas são inegociáveis na escola.

O relaxamento pode ser literalmente de vida ou morte – pouco provável para os estudantes, mas possível para aqueles que convivem em casa com eles.

Um editorial publicado recentemente na revista Nature discute a utilidade de descontaminação de superfícies como mecanismo de reduzir o risco de transmissão do SARS-CoV-2. Múltiplos estudos tem mostrado que a transmissão do vírus por superfícies contaminadas ou fômites é relativamente rara se comparada com a transmissão via gotículas ou aerossóis.

Ou seja, é muito pouco provável que seu filho seja contaminado ao pegar um lápis emprestado do amigo. 

Também não fique preocupado se a escola não fizer descontaminações das salas ou instalações.

O problema está dentro do pulmão e das vias aéreas das pessoas – inacessíveis, evidentemente, a essas intervenções.

O questionamento sobre a presença de sintomas deve ser diariamente exercido. 

Quem sabe, até uma “chamada Covid”. Como serão menos alunos nas salas de aula, uma didática explicação dos sintomas – dores no corpo, cefaleia, febre, dor de garganta, diarreia, alteração no olfato ou paladar - seria seguida pelos tradicionais presente/ausente. Compromete o aluno com seus colegas e o ensina a reconhecer a doença em casa.

Sob nenhuma hipótese, pais devem mandar para a escola alunos que apresentem indícios que possam significar infecção pelo coronavírus, mesmo que discretos, como é habitual em crianças ou adolescentes. Cumprir obrigatoriamente os 10 dias de isolamento domiciliar quando tais sintomas se manifestarem.

Alguém infectado em casa?

O aluno deve ficar 14 dias de quarentena – em casa.

O pai do colega que compartilha a sala de aula com seu filho não acredita nas medidas usuais, comprovadamente eficazes?

Se pensa – e quer que o filho aja assim - que o deixe em casa.

A escola e os demais alunos não tem nada a ver com isso. 

A pandemia provocada pela Covid-19, desde o início, tem nos trazido imensas surpresas, geralmente desagradáveis.

Há pouco, a boa nova: as esperadas vacinas. 

Formuladas, testadas e aprovadas em poucos meses, trouxeram o melhor da ciência. Não são novas: mesmo as vacinas mais revolucionárias, como a de vetor viral e a mRNA, são resultado de décadas de pesquisas. A urgência e extensão da pandemia apenas acelerou os ensaios clínicos, que confirmaram o que vinha sendo testado em laboratório.

Agora que as vacinas estão aprovadas e relativamente disponíveis, vem o receio de que, em consequência de mutações do vírus, percam a eficácia mostrada nos trabalhos.

Uma situação em especial vem preocupando o mundo – a cepa, apelidada de P1, já é a dominante em Manaus e outras cidades do estado do Amazonas.

Novas ondas de infecção pelo coronavírus que são observadas em países europeus e asiáticos são teoricamente explicadas pelo grande número de pessoas ainda susceptíveis naqueles lugares.

Mas como explicar a explosão de casos em Manaus, com as assustadoras imagens de pessoas morrendo asfixiadas, num contexto de possível imunidade comunitária?

Um estudo que usou como amostra doadores de sangue, realizado em outubro passado, indicou que 76% da população manauara já havia sido infectada pelo SARS-CoV-2. 

Considerando um número básico de reprodução de 3 (R zero), foi estimado que quando 67% da população já houvesse sido infectada pelo coronavírus, teríamos a esperada imunidade de rebanho - quando o pequeno número de susceptíveis impediria a propagação da doença.

O que deu errado?

Um artigo na revista The Lancet, publicado em 27 de janeiro, tendo como autora principal a Dra. Ester Sabino, do Instituto de Medicina Tropical da Universidade de São Paulo, tenta analisar o mistério.

São enumeradas 4 possíveis explicações, não mutuamente excludentes. 

Em primeiro lugar, a amostra de doadores de sangue não seria representativa do que ocorre na população, ou seja, o número de susceptíveis à infecção é muito maior do que o estimado naquela pesquisa.

Segundo, a imunidade adquirida durante a primeira onda - ocorrida há 7 ou 8 meses - já poderia ter se perdido em janeiro, quando houve a nova explosão de casos. 

Terceiro, a nova linhagem de coronavírus, resultante de diversas mutações, a  P1, não seria mais reconhecida pelo sistema imunológico daqueles que já haviam sido infectados pela “velha” cepa viral.

Quarto, essas mutações podem ter levado a maior transmissibilidade do vírus, como ocorre com as novas variantes do Reino Unido e da África do Sul.

Se a ressurgência dos casos em Manaus se dever a um escape antigênico – o sistema de defesa não reconhecer mais o vírus “original” – poderemos ter problemas imensos pela frente. Desde novas ondas de infecção, até a temida redução da eficácia das vacinas disponíveis.

Tomara que não.

Em março, quando os primeiros casos de coronavírus surgiram em nosso estado, nos demos conta de que não escaparíamos do vírus pandêmico.

Porém, não pensávamos, nem mesmo os mais pessimistas, que ficaríamos tanto tempo em suas mãos.

Nesse contexto de ainda meses (ou anos) de necessárias restrições, temos que ir nos adaptando da melhor maneira possível.

Nas áreas mais prejudicadas com a pandemia, sem dúvida, está a educação.

Como voltar às aulas presenciais, mantendo a possível segurança para os estudantes e seus familiares?

Recentemente, a Organização Mundial da Saúde, em colaboração, entre outros, com a Unesc e Unicef, publicou um checklist para dar suporte a reabertura das escolas.

São listadas 38 ações essenciais.

As informações que se seguem são retiradas desse documento.

Com base nos dados disponíveis, 8,5% dos casos reportados de coronavírus ocorreram em crianças abaixo de 18 anos, geralmente com sintomas leves e poucas mortes. Estas geralmente associadas a doenças pré-existentes.

As recomendações estão alinhadas com as conhecidas diretrizes da OMS: distanciamento físico, higiene das mãos e etiqueta respiratória, uso de máscaras, ventilação e limpeza das áreas físicas, além de medidas de isolamento para todas as pessoas com sintomas.

Salientam, de início, que as escolas podem precisar fechar e reabrir diversas vezes, na dependência da intensidade/gravidade dos casos de Covid-19 na região. Protocolos devem claramente pré-definir esses critérios.

Independente das regras nacionais ou estaduais, regiões ou cidades devem ter autonomia para tomar decisões. E a situação de cada escola deve ser particularizada.

Aos governos, além da definição das normas, há a obrigatoriedade de fornecimento de material para higiene das mãos e máscaras.

Entre as ações a serem tomadas nas escolas: reforço frequente das medidas protetivas, manutenção de pelo menos 1 metro de distância entre os estudantes (dentro e fora da sala de aula), medidas para reduzir o número de pessoas em cada turno, criação de diferentes horários de intervalos e de entrada/saída dos estudantes.

Máscaras, obrigatórias para todos, podem ser feitas de tecidos. Crianças com alguma forma de imunossupressão devem usar máscaras cirúrgicas – a ser orientado pelo médico assistente.

Ventilação adequada, sempre natural.

Avaliação diária de sintomas sugestivos de infecção por coronavírus entre os alunos, professores e funcionários. Na presença de algum indício, isolamento do caso até melhor definição. Todos os comunicantes devem ser investigados.

Uma política de “fique em casa se não estiver bem” deve ser bem reforçada para os estudantes, parentes, professores e funcionários.

Aqueles que tiveram contato com algum infectado devem permanecer em quarentena por 14 dias após o último contato com o caso índice.

Acrescentaríamos fatores familiares, talvez os mais difíceis de serem abordados.

A criança mora com pessoas idosas ou com comorbidades, que poderiam ter casos mais graves caso infectados?

A rápida vacinação desse grupo de risco facilitaria muito a tomada de decisões.

Difícil?

Sem dúvidas.

Mas são os caminhos para que nossos filhos voltem a ter a necessária educação.

A taxa de eficácia global da vacina Coronavac, alcançada no ensaio clínico realizado no país, sob coordenação Instituto Butantã, foi de 50,38%.
Pareceu, num primeiro momento, um valor ruim - no “limiar da aceitabilidade” - como apresentado numa coletiva de imprensa prévia.

Mas sabemos que Deus ou o diabo estão nos detalhes.
Vamos a eles:
A melhor maneira de, cientificamente, avaliar uma intervenção médica é o chamado ensaio clínico. Voluntários são divididos em grupos, escolhidos aleatoriamente. Um que recebe a intervenção, como medicamento ou vacina, e outro controle, que faz uso de um placebo.
No início do estudo são definidos os critérios a serem utilizados, como tipo de população a ser estudada e o que vai ser considerado sucesso ou fracasso – o desfecho do estudo.

O estudo da Coronavac/Butantan queria uma resposta rápida, necessária neste momento de pandemia sem remédio.
Escolheu, portanto, uma população superexposta – médicos e paramédicos, em contato praticamente diário com doentes. Claro que esperando que iriam se infectar mais, atingindo o número necessário para os cálculos finais mais rapidamente.

De suma importância, e talvez o principal motivo para o “pior desempenho” em relação a outras vacinas, como a da Pfizer e da Moderna, é a definição de “caso Covid”. 
O estudo do Butantan considera “caso” qualquer sintoma sugestivo de infecção, mesmo que sejam extremamente leves, como apenas dores musculares ou cefaleia.
Os estudos de outras vacinas, por outro lado, exigem que para ser considerado “caso” deva haver, além dos sintomas leves, um sintoma de doença moderada, como falta de ar.
Esses casos devem ser confirmados pela técnica de RT-PCR, a mais sensível disponível.
Quando a vacina da Coronavac usa esse mesmo critério – doença moderada – sua eficácia sobe para robustos 78%. 

Além desses detalhes técnicos, outros diferenciais são importantes:

A vacina Coronavac é feita com vírus inativado, a maneira como vacinas são feitas há décadas, o que associa segurança.
Reações alérgicas graves, chamadas de choque anafilático, são estimadas em 1 caso para cada 100 mil pessoas com as novas vacinas.
Vacinas “antigas”, por vírus inativado, 1 caso por milhão – 10 vezes menos.

O escape da vacina.

As novas vacinas “ensinam” nossas células a produzirem uma única proteína que será reconhecida pelo sistema imune, a proteína S.
Caso haja mutação substancial nessa proteína, o organismo deixa de reconhecê-la – o “escape da vacina” - e lá se vai a imunidade.

Com as vacinas inativadas, são várias as proteínas reconhecidas – diversos alvos para serem atacados pelo sistema de defesa. 
Mudando uma, outras podem garantir a imunidade.

Resumindo, se por algum motivo (inclusive político) você não tiver acesso a essa vacina, suas chances de ficar doente dobram. 
E a probabilidade de necessitar de atendimento médico aumenta em 5 vezes.

Sem dúvidas, 50% pode ser um bom negócio.

Depois de um ano complicado em consequência da pandemia pela Covid-19, iniciamos 2021 sabendo que teremos meses duros pela frente, mas agora com a perspectiva de uma vacina que pode nos tirar dessa loucura.

Segundo o Coronavirus Vaccine Tracker, atualizado diariamente pelo New York Times, até o momento, 64 vacinas estão em estágio de ensaios clínicos em humanos, com 20 já alcançando os estágios finais de testes.  Pelo menos outras 85 estão em investigação em animais.

O Brasil apostou em poucas vacinas. Uma delas, conhecida como Oxford/AstraZeneca, foi desenvolvida em parceria com a Fiocruz - instituto de pesquisa em ciências biológicas, idealizado em 1900 pelo sanitarista Osvaldo Cruz, com sede no Rio de Janeiro.

A vacina Oxford/AstraZeneca, diferentemente das tecnologias utilizadas na Pfizer (mRNA) e na Coronavac (vírus inativado), utiliza um vetor viral (um adenovírus de chimpanzé) geneticamente modificado para levar informações para que as células produzam proteínas que serão reconhecidas como sendo do Coronavírus, assim desencadeando as esperadas reações que levarão à imunidade. 
O adenovírus foi modificado para que não consiga fazer cópias de si mesmo, não causando doenças. Sua função é levar a mensagem para codificar a proteína Spike – o “espinho” do coronavírus - alvo do sistema de defesa do organismo nessa vacina.

É a mesma técnica utilizada pela vacina russa, a Sputnik V, e a vacina da Johnson & Johnson - esta em testes por aqui, Criciúma, inclusive. 

A eficácia da vacina Oxford/AstraZeneca oscila entre 62% e 90%, dependendo do esquema de dose utilizado. Quando a dose inicial foi reduzida pela metade, sua eficácia aumentou.
Como diferencial em relação às vacinas da Pfizer e Moderna, que necessitam de cadeias de frio de até 70°C negativos, podem ser armazenadas entre 2°C e 8°C, facilitando a logística de distribuição.
Também são mais baratas. O preço é estimado entre 3 e 4 dólares a dose, enquanto as da Pfizer e Moderna ficam entre 15 e 25 dólares. 
Já foram liberadas para uso emergencial no Reino Unido, México, Índia e Argentina. 

A boa notícia é que poderemos ter essa vacina rapidamente. 
Se for cumprido o planejamento do Ministério da Saúde, até junho, a Fiocruz produzirá 100,4 milhões de doses. Outro tanto, no segundo semestre. 
Por meio do consórcio mantido pela Organização Mundial da Saúde, devemos receber mais 42 milhões de doses.
Como são 2 doses para cada pessoa, poderão ser imunizados 70 milhões de brasileiros.

Junto com a Coronavac, no momento, essas são as vacinas que estão mais próximas de serem utilizadas no país.
Estamos muito atrasados. 
Desde o início, sabíamos todos que a pandemia só se encerraria com boas vacinas, que a comunidade científica conseguiu fazer em tempo recorde.

Cabe aos responsáveis colocá-las o mais rapidamente possível a nossa disposição.

As esperadas vacinas contra o coronavírus já estão disponíveis em muitos países e logo – esperamos – estarão à nossa disposição.
Deixando de lado as bobagens ditas por alguns desinformados – ou mal intencionados – o que realmente preocupa a comunidade médica são as reações alérgicas.
Quando graves, essas raras manifestações são chamadas de anafiláticas. Podem causar lesões pruriginosas de pele, edema (inchaço) de pálpebras e lábios, falta de ar, chiado no peito, sensação de garganta fechando, hipotensão e alterações cardíacas. 

Não é um evento relacionado apenas às vacinas. 
Entre as causas mais comuns de reações anafiláticas estão os antibióticos (em especial a penicilina e seus derivados) e contrastes utilizados em radiologia. 
Nesse contexto, em média, 1 ocorrência é relatada a cada 5000 exposições. 

As vacinas tradicionais, que inativam ou atenuam os vírus, costumam provocar reações anafiláticas numa incidência de 1 por milhão. 
Ainda não sabemos se a vacina Coronavac, manufaturada dessa maneira, terá comportamento semelhante.

Segundo artigo publicado esta semana no New England Journal of Medicine, até o momento, as reações anafiláticas às vacinas mRNA da Pfizer são de 1 caso por 100.000 aplicações.

Nessa nova tecnologia, um mensageiro (RNA) criado por bioengenharia é “embalado” para chegar intacto ao local de produção de proteínas nas células (fora do núcleo, não interferindo no código genético, o DNA). 
Faz parte dessa embalagem uma substância chamada polietilenoglicol (PEG), usada também em laxantes, gel de ultrassom, lubrificantes e na indústria de cosméticos.
O PEG parece ser o principal agente provocador da anafilaxia, não o agente imunizante em si.

As vacinas que usam um adenovírus como vetor, como a da Astra Zeneca/Oxford, que será fabricada em parceria com a Fiocruz, também utilizam uma substância com estrutura similar ao PEG. Porém, como ainda não está sendo usada em larga escala, não se sabe qual a incidência de anafilaxia.

Assim, pessoas com história de alergia ao PEG não devem utilizar os imunizantes que o contenham em sua composição.

Estas vacinas também estão contraindicadas naqueles que apresentam reação ao polisorbato, utilizado na indústria alimentícia e de cosméticos

Até novas orientações, estas novas vacinas devem ser evitadas em todos aqueles que já tiveram alguma reação alérgica grave – como à penicilina ou ao contraste iodado, outros medicamentos ou até a alguns alimentos. 

Todos os locais de vacinação devem dispor de Adrenalina - a droga de escolha para tratamento das reações anafiláticas – assim como pessoas treinadas para seu pronto reconhecimento.

 Já foram imunizadas 13 milhões de pessoas, com raríssimos casos – reversíveis – de anafilaxia.
Por outro lado, estão morrendo diariamente em consequência da Covid-19 em torno de 10.000 pessoas.

Na dúvida, converse com seu médico.
Não havendo contraindicação, vacine-se. 
É a única esperança de termos nossa vida normal de volta.